„Streszczenia”

W.J. Pichler: Pytania z praktyki. Deutsche Medizini-sche Wochenschrift, 1995,120,1678-1679.

U 54-letniego pacjenta, który poza funkcjonalnymi dolegliwościami ze strony nadbrzusza, był jak dotąd zdrowy, od ponad roku istnieje nawracające zapalenie przełyku wywołane przez grzyby rodzaju Candida. Wszystkie dotychczas przeprowadzone badania pozwoliły wykluczyć defekt immunologiczny, jak i inne ciężkie schorzenia, w tym również marskość wątroby. Rutynowo przeprowadzane badania klinicz-no-chemiczne, badania subpopulacji leukocytów, przeciwciał przeciwjądrowych, w kierunku HIV - nie wykazały żadnych odchyleń. Leczenie Diflucanem, w dawce 100 mg/tydzień pozwoliło opanować proces chorobowy. Jednak nawracał on regularnie po odstawieniu ww. leku.

Czy mógłby istnieć u pacjenta defekt leukocytarny?

Jakie jeszcze badania dodatkowe wskazane byłoby wykonać?

Na postawione pytania autor artykułu odpowiada następująco:

Zapalenie przełyku wywołane przez grzyby rodzaju Candida jest u zdrowych pacjentów, poza tym, zjawiskiem nietypowym i powinno być wskazaniem do diagnozowania defektu immunologicznego. Należy przy tym brać pod uwagę obraz kliniczny i rozważania patofizjologiczne. W pierwszym rzędzie powinno zostać ustalone, czy chodzi w tym wypadku o defekt nieswoistego, czy raczej swoistego systemu immunologicznego; defekt komórkowy czy humoral-ny. W przypadku candidiasis chodzi z reguły o komórkowy defekt immunologiczny, w szczególności zaś o upośledzenie funkcji limfocytów T i zależnych od cytokin komórek efektorowych obrony immunologicznej (monocytów). Przy podejrzeniu defektu odporności komórkowej poleca się następujące postępowanie:
1. Rozmaz krwi ze szczególnym uwzględnieniem liczby limfocytów obwodowych.
2. Test skórny (np. Multitest Merieux - z wieloma antygenami), który należy odczytać po 48 i 72 godzinach. W przypadku jego pozytywnego wyniku bardzo mało prawdopodobny jest defekt immunologiczny limfocytów T.
3. Analiza subpopulacji limfocytów T.
4. Ewentualne określenie: zdolności proliferacyjnych limfocytów T in vitro po stymulacji antygenem i alergenem; cytokin (Interleukiny 2; IL-4; IFN-gamma).

Jeżeli w wywiadzie są wskazówki na istnienie wrodzonego defektu immunologicznego, wówczas rozwiązanie mogą przynieść dokładne badania komórkowo-immunologiczne i testy molekularno-biologiczne. U dorosłych, z wywiadem chorobowym bez znaczenia, należy brać pod uwagę nabyty defekt immunologiczny, którego najczęstszymi przyczynami są: schorzenia ziarniniakowe, zwłaszcza ostra sarkoidoza, lymphoma oraz inne schorzenia przebiegające z limfopenią. Poza tym należy wykonać badania w kierunku HIV. W przebiegu candidiasis można zrezygnować z badania stanu odporności humoralnej (immunoglobulin, paraprotein), ponieważ defekt odporności humoralnej prawie zawsze prowadzi do bakteryjnych infekcji układu oddechowego.

W przypadku przedstawianego pacjenta u podłoża schorzenia prawdopodobnie nie leży wrodzony defekt immunologiczny, ponieważ jak dotąd był on zdrowy. Przeprowadzone badania nie wykazały ciężkich schorzeń ogólnoustrojowych, które mogłyby wyjaśnić nabyty defekt komórkowy. Gdy Multitest Merieux wypada pozytywnie i nie mamy podstaw by sądzić, iż istnieje defekt limfocytów T we krwi obwodowej, należy rozważyć lokalny defekt immunologiczny. Biorąc pod uwagę wywiad chorobowy pacjenta, można podejrzewać istnienie esophagitis związanego z refluxem. W miejscach uszkodzeń nabłonka przełyku Candida znajdują sprzyjające warunki do zasiedlania się i rozwoju.

Terapeutycznie zaleca się zwykle terapię przeciwgrzybi-czą. Konsekwentne jej przeprowadzanie może usunąć zmiany chorobowe nabłonka, w wyniku czego Candida nie tak łatwo znajdzie dogodne warunki do ponownego zasiedlenia się, a tym samym nie wywoła stanu zapalnego przełyku.

U. Frank, F. Daschner: Pytania z praktyki lekarskiej. Czy nawracająca drożdżyca pochwy może być związana z kąpielami w basenie? Deutsche Medizini-sche Wochenschrift, 1996,121, 219.

W artykule autorzy zaprezentowali przypadek 47-letniej pacjentki, korzystającej z regularnych kąpieli w basenie, cierpiącej z powodu nawracającej drożdżycy pochwy. Terapia klotrimazolem każdorazowo przynosiła pozytywne efekty, choć wykazywała zwiększoną oporność na leczenie. Poza tym pacjentka nie przyjmowała żadnych leków. Z powodu obfitych krwawień menstruacyjnych i skrzepów spowodowanych przyjmowaniem estrogenów, pacjentce usunięto macicę. Poza nawrotami drożdżycy pochwy często u chorej występowało zapalenie przyzębia. W związku z tym przeprowadzono badania w kierunku nowotworu, jako możliwej przyczyny osłabienia obrony immunologicznej (gastroskopia, ileoskopia, koloskopia, badania laboratoryjne włącznie z poziomem immunoglobulin, limfocytów CD-4, dopełniacza itp.). Poziom parametrów krzepnięcia Antytrombiny III, białka S, białka C - nie odbiegał od normy.

Pacjentka wysunęła przypuszczenie, że powodem nawracającej drożdżycy pochwy może być korzystanie z jej prywatnego basenu. Podczas wielokrotnych przerw trwających kilka tygodni, po zakończonej sukcesem terapii przeciwgrzybiczej, utrzymywał się okres bez nawrotów drożdżakowych. Dwukrotnie po wznowieniu kąpieli w basenie nastąpił nawrót choroby. Woda poddana została badaniu. Nie wykryto w niej żadnych chorobotwórczych mikroorganizmów ani mocznika. Życie seksualne pacjentki było uregulowane, a partner każdorazowo poddawany badaniu. Wobec nawracającej drożdżycy pochwy, trzej leczący ją ginekolodzy byli bezradni.

Przedstawiający ww. przypadek autor listu do redakcji stawia następujące pytania:
1. Czy woda w basenie kąpielowym może być przyczyną zakażenia grzybicą?
2. W przypadku pozytywnej odpowiedzi na pytanie pierwsze, czy zmiana wody w basenie i jego dezynfekcja wyklucza zakażenie?
3. Czy znany jest rozwój oporności drożdżaków względem klotrimazolu?

Ad. 1. Coraz częściej spotykamy się z twierdzeniem, że woda w basenie może być odpowiedzialna za wywołanie grzybicy, choć zależności tej nie potwierdzono badaniami.

Infekcje drożdżakowe pochwy wywołują grzyby rodzaju Candida. W 85-90% wyizolowano z pochwy C. albicans, w pozostałych przypadkach były to Torulopsis glabrata i Can-dida tropicalis. Patogenność C. albicans związana jest m.in. ze zdolnością przylegania ich do komórek nabłonka pochwy. Izolacja i identyfikacja grzybów drożdżakowych nie przysparza żadnych trudności (badania mikroskopowe, hodowla, różnicowanie biochemiczne).

Ad. 2. Niezależnie od faktu, iż dotąd nie został udowodniony związek między występowaniem drożdżycy pochwy a kąpielą w basenach, powinny być one utrzymywane bez zarzutu pod względem higienicznym (wymiana wody, dokładne oczyszczanie ścian basenu i jego otoczenia - profilaktyka grzybicy stóp). Czystość higieniczną wody gwarantuje utrzymanie prawidłowych norm fizykochemicznych, które są łatwe do sprawdzenia -zmiana barwy, zmętnienie wody (SiO mniej niż 0,07mg), pH (6,5 do 7,8) i zawartość wolnego chloru (0,2 do 0,5 mg).

Ad. 3. Pierwotnie oporne na klotrimazol szczepy Candi-da albicans zdarzają się wyjątkowo rzadko, a wtórny rozwój oporności był, jak dotąd, nie obserwowany. Inaczej przedstawia się sprawa z innymi gatunkami rodzaju Candi-da, które teoretycznie i praktycznie mogą rozwinąć wtórną oporność. Stwierdzić należy, iż w przypadku klotrimazolu oraz innych pochodnych imidazolowych możemy liczyć się z powstaniem oporności krzyżowej i równoległej. Dokładne dane o rozwoju oporności u poszczególnych gatunków rodzaju Candida nie mogą być podane, ponieważ nie zostały przeprowadzone odpowiednie, długoterminowe kliniczne obserwacje.

Podsumowując, należy podkreślić, iż patogeneza przewlekłej, względnie nawracającej drożdżycy pochwy, nie jest jeszcze wyjaśniona. Według rozpowszechnionej hipotezy, niezupełna likwidacja grzybów rodzaju Candida, po zakończeniu terapii przeciwgrzybiczej, prowadzi do rekolonizacji pochwy przez drożdżaki i powtarzających się klinicznych, periodycznie występujących infekcji, o ile czynniki otoczenia na to pozwalają. Rozpatruje się również możliwość rei-nokulacji pochwy przez zasiedlające jelito drożdżaki lub przenoszenie ich drogą seksualną. Powiązanie zakażeń drożdżakowych pochwy z kąpielą w basenie jest spekula-tywne i naukowo niepewne.

A. Schwinn, J. Ebert, H. Hamm, E.-B. Brocker: Genitalna biała piedra. Hautarzt, 1996, 47, 638-641.

Biała piedra zwana także piedra alba jest rzadkim schorzeniem grzybiczym włosów człowieka i zwierząt (m.in. koni, małp, psów), którą wywołują szeroko rozpowszechnione w glebie keratofilne drożdżaki gatunku Trichosporon. Występuje ona w klimacie umiarkowanym, w przeciwieństwie do piedry czarnej (piedra nigra), która dotyczy wyłącznie krajów tropikalnych.

Jak dotąd w całym świecie opisano tylko 24 przypadki piedry alby, w tym: 22 - u młodych mężczyzn w 3. i 4. dekadzie życia; 2 - u mężczyzn w wieku 42 i 53 lat.

Klinicznie infekcja charakteryzuje się białymi, delikatnymi, łatwo oddzielającymi się od nasady włosów guzkami. Rozpoczyna się ona przy powłoczce pochewki włosa, skąd czynnik etiologiczny wrasta w włos. W miejscach usadowienia włosy często łamią się lub rozszczepiają. Skóra w obrębie zmian chorobowych, poza rzadko występującym rumienieni, nie wykazuje zmian patologicznych. Zasadniczo mogą być atakowane przez Trichosporon wszystkie włosy człowieka (głowy, brody, podudzi), jednakże w 95% przypadków infekcja ta obejmuje owłosienie genitaliów. Bardzo rzadko dochodzi do zajęcia płytek paznokciowych, a systemowe infekcje dotyczyły tylko pacjentów poddanych immunosupresji. Autorzy artykułu przedstawiają po raz pierwszy przypadek genitalnej białej piedry występującej w obszarze niemieckojęzycznym. 34-letni pacjent zgłosił się do kliniki z powodu silnego świądu i periodycznie występujących rumieni okolicy genitaliów, które utrzymywały się od kilku lat. Próby terapii różnymi kremami przeciwgrzybiczymi przynosiły tylko okresową poprawę. Badaniem podmiotowym stwierdzono zaczerwienienie i zliszajcowacenie skóry pachwin. Nasady włosów okolicy płciowej były częściowo obarczone małymi, białymi, łatwo oddzielającymi się guzkami. Część włosów uległa ułamaniu. Pozostałe owłosienie i powłoki skórne nie wykazywały zmian patologicznych. W lampie Wooda stwierdzono brak fluorescencji. W mikroskopie świetlnym widoczne były na powierzchni nasady zajętych procesem chorobowym włosów małe, różnej wielkości guzki, które w przewadze utworzone zostały z artrosporów. Z pobranego materiału wyhodowano na agarze Sabourauda z glukozą, kolonie barwy białej, miękkie, wilgotne, o powierzchni błyszczącej, pofałdowanej. W miarę starzenia pofałdowanie nasilało się. Badanie mikroskopowe hodowli w przewadze wykazywało obecność myceli, które szybko rozpadały się na artrospory. Obok znajdowano czasami blastospory na końcach krótkich łańcuchów nici grzybni. Omawiany czynnik chorobotwórczy nie wzrastał w temperaturze 37°C i był wrażliwy na Cyclo-hexamid w stężeniu 0,01%. W przeciwieństwie do innych patogennych dla człowieka gatunków rodzaju Trichosporon, omawiany drożdżak wykazywał m.in. w teście ATB 32 C (bioMerieux) asymilację melibiozy, inositu, sorbitu i L-arabi-nozy. Badania morfologiczne i biochemiczne pozwoliły zidentyfikować drożdżaka. Okazał się nim Trichosporon cutaneum. Jak dotąd medyczne znaczenie ma tylko 6 gatunków rodzaju Trichosporon, wśród których T ovioides odpowiedzialny jest za białą piedrę zlokalizowaną w obrębie włosów głowy, zaś za lokalizację pachwinową (genitalną) odpowiadają prawdopodobnie przynajmniej 3 gatunki: T cutaneum Ota, T. Inkin do Carmo-Sousa & van Uden, T. muscoides Gueho & M. Th. Smith.

W opisanym przypadku zastosowano 4-tygodniową kurację bezbarwnym roztworem Castellaniego w kombinacji z kremem zawierającym econazol, co doprowadziło do długo utrzymującego się klinicznego i mikologicznego wyleczenia.

Mała liczba opisanych w literaturze przypadków chorobowych białej piedry nie pozwala na rozstrzygnięcie wielu wątpliwości, którymi dzielą się z czytelnikami autorzy artykułu:
- Czy rzadkie rozpoznanie białej piedry nie wynika z łatwości przeoczenia przez lekarza zmian chorobowych włosów i z błędów w diagnostyce różnicowej?
- Czy rzeczywiście genitalna biała piedra dotyczy wyłącznie młodych mężczyzn? (W 1994 r. w Afryce Środkowej zarejestrowano 81 przypadków genitalnej białej piedry u kobiet w wieku od 15 do 60 lat).
- Czy istnieje bezobjawowe nosicielstwo rodzaju Trichosporon?
- Czy istnieje związek pomiędzy częstotliwością zachorowań a warunkami higienicznymi? (Można przypuszczać, że niekorzystne warunki higieniczne sprzyjają wzrostowi zachorowań).

Powraca ciągle pytanie odnośnie do źródła infekcji, względnie łańcucha infekcji. Autorzy wnoszą, że schorzenie to nie przenosi się łatwo z człowieka na człowieka. (Żona przedstawionego w artykule pacjenta nie uległa zakażeniu). Wyjaśnienie tego zagadnienia mogą przynieść wnikliwe studia oparte na badaniach partnerów seksualnych.

Czy lokalna terapia prowadzi do trwałego wyleczenia?

W większości publikacji podawane to było w wątpliwość. Możliwe, że lekiem z wyboru w przyszłości okażą się systemowo podawane preparaty azolowe.